医美麻醉风险小结


医美麻醉风险小结


重庆军美整形  王青松

 

麻醉风险是手术风险中的一个重要组成部分。整形美容外科的麻醉特点:顾客基本都是正常人,ASA分级1-2级,所以大家都会认为相当安全,警惕程度不够。另外,有相当一部分整形外科医生缺乏临床经验,缺乏整体思维的意识,对麻醉风险认识不足。其实,麻醉风险不是麻醉医生一个人的事,手术医生麻醉医生都高度重视协作配合才能最大化的降低麻醉风险。这也是今天这堂讨论的的根本目的和意义所在。

 

要系统阐述麻醉风险是一个很大的课题。在这里,我将选择美容外科实际工作中遇到的具有普遍性或者代表性的具体细节进行汇报和讨论,通过细节的分析讨论提高认识,增强配合,降低风险。主要分为术前准备,术中细节,术后管理三个部分来讲。这些内容不但有利于降低麻醉风险,也有利于降低手术风险。

 


  • 术前准备

 

  1. 手术医生和咨询师包括院领导不能干预麻醉方案。要预防麻醉风险,最最至关重要的一点就是“专业的事情交给专业的人去做”,手术医生不能兼职麻醉。很多时候因为业绩的压力,需要在成交之后立即手术,以免顾客反悔,这种例子就不用举了,比比皆是。但是顾客往往比较紧张或者娇气,不能接受局麻手术。如果要全麻,必须要空腹,但是成交的时候顾客往往是吃过饭的,至少是喝过水的。这个时候,要么改成局麻,要么延期手术。绝对不能抱着侥幸心理,贸然使用“一点点”静脉“小”麻醉。麻醉没有大小之分,麻药没有一点点和很多多之别。因为指令性麻醉而出现各种麻醉意外的例子太多了。另外就是,不能要求麻醉医生同时开几台麻醉,特别是没插管的静脉麻醉,一心不可二用,事故就在瞬间。曾经有因为呼吸抑制没能及时发现而导致脑缺氧最后成了植物人的。

  2. 术前系统回顾病史,重复询问癫痫、高血压、心脏病、哮喘、甲亢、肝肾疾病、过敏史、末次月经、服药情况。询问近期有无感冒,有无其它不适。建立制度,要求咨询、手术室护士分别独立询问一遍并记录和汇报,医助负责最终核对。既往史的重要性无需再次强调,有问题的一定要慎重研究再决定做不做。举个例子,有个癫痫患者在重睑手术时突然发作,导致腱膜下血肿且无法迅速止血,3个月之后血肿仍然吸收不良,重睑形态也不好,不得不手术修复。其实这种结果已经算是非常幸运的了。如果术前知道有癫痫病史,适当的用一点咪达唑仑,既可缓解顾客紧张情绪,还能一定程度预防癫痫的发作。

  3. 术前查体,血压、心率、体温测定必须纳入常规必查项目。有些顾客可能很年轻,但却有高血压,她自己却从来不知道,也没做过体检。估计和抽烟、熬夜、生活工作压力等等有一定关系。曾经有一个22岁的女性眼袋的顾客术后第二天发生左眼血肿,打开清理止血之后,第三天右眼又出现血肿。一测血压165/100mmhg,还好不是嗜络细胞瘤或者肾性高血压等,口服降压药后痊愈出院。心率体温等也能提示很多疾病,所以必须要测。

  4.  血常规、凝血项、传染病、血糖、HCG、心电图,最好作为所有手术必查项目,对手术对麻醉都有宜。具体缘由就不展开讲了。若需要做(局麻以外的)麻醉还需要检查肝肾功能、胸片等等。顺带提示一句,血红蛋白低的顾客一定要小心,可能影响愈合,很多医生却不重视。

  5. 术前导尿、建立静脉通道、补液等必须形成常规,特别是建立静脉通道和补液,哪怕双眼皮顾客也要建立静脉通道。有顾客术中出现过敏、麻药中度、癫痫、低钙抽搐等等没有静脉通道处理起来会很被动。手术大于2小时以上的,都建议导尿。否则手术麻醉中补液不足会引起低血压,补液充足容易引起尿潴留导致顾客躁动不安、血压不稳甚至尿失禁污染手术台,对麻醉对手术都极为不利。如果顾客害羞或者紧张,可以在麻醉后进行导尿。

  6. 术前常规禁食6-8小时、禁饮2-4小时(饮入量小于300ml)。术中呕吐很常见,引起呕吐的原因很多,很多麻醉药物可以引起呕吐,局麻药物过量也容易引起呕吐,血压波动等等也可能引起呕吐、抗生素也可能引起呕吐…..胃肠功能不好的顾客、低钾血症的患者,胃排空时间可能很长。曾有医生遇到禁食超过17小时麻醉时,居然有呕吐食物残渣的。当然也有20分钟就能穿肠过的人,比如我。

  7. 手镯、戒指等饰品应当术前取下,防止意外。胸罩应当脱掉或者松开

  8. 手术医生需要主动与麻醉医生就特殊情况进行沟通。比如这台手术准备采用的方法会比平时增加1个小时左右。再比如顾客手术项目比较多,为减少局麻药用量,可能在肿胀液里减少利多卡因的浓度,请麻醉医生把静脉麻醉适当加深。等等……

 


二、术中细节

  1. 麻醉状态下的体位问题。体位对于麻醉风险的影响主要强调3各方面:一是椎管内麻醉(特别是腰麻)在体位改变时可能会引起阻滞平面过宽或者不足。二是俯卧位等特殊体位的时候可能影响呼吸。三是呕吐物、分泌物、血液能否顺利排出,是否会引起气道堵塞或痉挛。举个例子,2010年的超级女声王贝,下颌截骨时没有麻醉插管,由于出血量大,引起呛咳,这时候没有及时调整体位确保呼吸通畅,而是使用安定镇静,最终导致血凝块堵塞气道致死。这种时候立即俯卧位,基本上就不会有生命危险了。当然这个例子还涉及另外一个问题,就是静脉麻醉是否插管。

  2. 静脉麻醉是否插管因以安全为首要原则。从时间上讲,半小时以内的手术可以静脉麻醉不插管,半小时以上的手术需要插管。从手术种类上讲,口鼻手术、取肋软骨需要插管全麻。从其它方面讲,容易压迫胸部影响呼吸、容易导致误吸的需要插管全麻。体位转换、头部偏移、摔跤绊倒等容易导致气管导管滑出。

  3. 局部组织器官的保护:1全麻之后再进行消毒,要注意黏膜的保护,比如眼睛、鼻腔、咽喉等等不能有太多的碘伏流入,清醒的时候,流入一点点顾客都会立即告诉你,全麻之后倒一瓶进去她都不会有反应。2眼睛闭合不全的,要采取凃眼膏、敷贴粘合、缝合等措施保护,防止角膜长时间暴露。3防止压迫形成褥疮。4防止关节过伸,特别是搁板上绑手的时候注意肘关节和肩关节的保护。5绑手绑腿的时候既要注意方法,既要确保稳定性,又要防止绑得过紧影响血液循环6防止尿管、气管导管(带囊)意外拔出造成粘膜损伤,甚至引发严重后果。7注意防止链子拉钩的链子、氧气管、巾钳等压迫局部导致损伤。(氧气管压伤的图片)图片收集非常困难,知道有意外发生的时候,事件往往已经过了。还有就是当事医院当事医生也不愿意公开这些图片。所以很难收集,非常遗憾。

  4. 术中用药,执行双人核查、空药瓶按使用顺序依次排列,术后才扔,有助于减少低级错误,出现问题时有助于及时确认用药是否无误。我在做麻醉的时候就亲自经历了一次,护士把地塞米松拿成了肾上腺素静脉推注了。顾客马上就述头痛,爆痛,血压190几,紧接着心跳就停了。还好是在手术室,人员设备都充足,半小时左右才恢复自主心跳呼吸,转送西南医院进一步脑复苏,3天左右苏醒,没有留下后遗症。

  5. 机器设备故障容易被忽视,病人有可能突然出问题,设备有可能突然坏,巧合了就出事了。曾经就有麻醉机故障,表面上看起来听起来都是正常的,但是实际没有气体输出,恰巧监护仪调成了静音,没有报警,发现的时候已经严重缺氧,最终抢救失败。所以,不要把仪器设备的声音功能关闭或者音量关得太小,包括麻醉机、监护仪、电刀等等。另外就是设备漏电,往往是输液瓶打碎了或者吸脂的时候肿胀液溢出过多,导致设备或者插板漏电,也容易引发严重后果。再有就是电刀,要注意防止误伤,防止负极板接触不良。吸引器也要注意压力,有时候压力指示表可能不准确。

  6. 尽量减少单次手术项目的数量,尽量选择最简单有效的方法,缩短手术时间。手术时间太长,对于麻醉风险、手术风险都是成倍升高的。现在医院竞争压力很大,我们要巧妙的处理,减少风险。比如,非要你做后背、腰腹、大腿吸脂的时候,选择顾客最在意的地方认真做,其它地方打点肿胀液就结束,以后不满意,免费修复就是了,修复的时候部位就减少了,风险也减少了,只要态度好点,一般不会有纠纷。实在不信任的话,换个医生给她抽,往往她就能接受了。

  7. 肿胀液的液体总量和肿胀液中利多卡因总量问题必须引起足够重视  肿胀液的配制方法美容外科学上介绍的是生理盐水1000ml+%2的利多卡因20-40ml+肾上腺0.5-1mg+%5碳酸氢钠5-20ml,一次注入量3000-5000ml。所以,慎重起见,宁少勿多。很多麻醉医生反应,大量肿胀液注入之后常常发生寒颤、呕吐等症状,怀疑利多卡因中毒,应作心电图观察P-R间期是否延长、QRS波是否变宽,有无心率失常等。单次注入大量液体之后,也有引发水电解质失衡、血压波动、心力衰竭等风险。所以,建议不要进行大面积吸脂,实在要吸,术前进行合理分区,各区域,间断注入肿胀液有助于减少风险。

  8. 注意顾客保温。抽脂的时候注入大量常温液体、麻醉等原因导致血压低,微循环下降,医生穿了手术衣容易发热所以把空调开得很低等因素的共同作用容易导致顾客体温过低。临床对体温过低程度划分(以口腔温度为例)轻度: 3235℃、中度:3032℃、重度:2530 致死温度:2325℃。其主要临床表现为皮肤苍白冰冷、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、晚期可能出现昏迷、呼吸心跳停止。所以必须加以重视,患者寒颤的时候,宁愿让自己流流汗,也要让顾客保保暖

 


三、术后管理

  1. 整形外科的顾客手术结束之后通常都已经完全清醒,但这也是最容易误导让大家忽视安全的地方。下颌套、胸部包扎、塑身衣等都会影响呼吸,如果麻醉、体位等原因叠加,就很可能造成重大风险。

  2. 体位,主要以去枕平卧位为主,头偏向一侧。非椎管内麻醉顾客可以考虑头高30度卧位。目的是保证呼吸通畅、保证脑供血、防止脑脊液渗漏。

  3. 体温,手术及麻醉可能导致顾客处于低体温状态,末梢循环差,容易再次嗜睡,术后要注意调节室温,加被保暖

  4. 吸氧与监护。血压心率和氧饱和的检测可以及时发现呼吸抑制和术后大出血等。术后麻药代谢不完全、呼吸抑制、血压波动、术区出血(特别是引流不畅)等等很多问题早期发现都可以轻松解决,发现不及时就容易酿成大祸。血氧饱和度和心率的数值,一定要在脉氧波基本规则的情况下才有参考价值,顾客颤抖、活动等状态下的数值是不准确的,不能听到报警就惊慌。最简单的方法就是叫醒,能叫醒通常就没问题,叫不醒拍不醒就得立即抢救。监护仪的舒张压往往低于实际血压,参考价值不大。

  5. 术后恶心呕吐(PONV)。发生率较高,主要风险是误吸,反复呕吐可能导致喷门裂伤等

  6. 应激性溃疡。长时间、大创面、出血多的手术,和顾客过度紧张焦虑的要注意预防应激性溃疡

  7. 隆胸吸脂等术后一两天顾客常常喜欢卧床休息,一定要注意防止深静脉血栓形成

  8. 禁食或者食欲不佳的顾客常规计算出入量,足量补充水电解质

  9. 环甲膜穿刺与气管切开,需常规掌握,备齐物品,做好最坏的打算。

 

思想要高度重视,行动要主动配合,细节要认真仔细,培训要勤抓落实。

 


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评论

  1. 访客
    2019-03-03 08:24:53
    写得太好啦!

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